保険調剤の主な流れ

保険調剤の一連の流れを復習していこうと思います。

保険調剤の流れ

1. 処方箋受付・確認、薬剤服用歴の確認を行う
   ⇒確認は、保険的な面と薬学的な面の両方から行い、必要に応じて医師に疑義照会します
2. 薬剤・特定保険医療材料の交付、薬剤服用歴に基づく服薬指導を行う
3. 調剤録や薬剤服用歴の作成・記録を行う
4. 患者より一部負担金を徴収し、領収証および明細書を交付する
5. 診療報酬明細書（レセプト）を作成する
6. 支払基金・国保連合会に残りの医療費を請求する

請求終了後は、薬剤服用歴・調剤録・処方箋は３年間、さらに自立支援、生保、結核、小児慢性特定疾病、難病の調剤録・処方箋については５年間の保存・管理が必要となります。

また、令和２年４月の民法改訂で診療報酬の請求権の時効が５年に延長されたことから、すべての調剤録・処方箋から５年間保管、管理しているのが現状です。

調剤録の記録

調剤録は、保険報酬請求の根拠となるものです。

薬剤師は遅れたり、滞ることなく調剤に関する必要事項を記載しなければなりません。

調剤録に記載するべき内容は、薬剤師法施行規則及び健康保険法によって定められています。

• 患者の氏名及び年齢
• 調剤年月日
• 調剤した保険薬剤師の氏名
• 薬名および分量
• 調剤量
• 処方箋の発行年月日
• 処方した医師・歯科医師等の氏名、住所または勤務する医療機関の名称、所在地
• 処方箋に記載された医薬品を変更して調剤した場合の変更内容及び医師等に疑義照会をした回答内容
• 患者の被保険者証記号番号、保険者名、生年月日および被保険者、被扶養者の別

ただし、保険調剤録については、「調剤済みの処方箋に調剤録と同様の事項を記入したものをもってかえることができる」とされているため、実務的には、調剤済みの処方箋の裏面等に下記の内容を記入することで調剤録として利用できます。

その薬局で調剤した薬剤について

• 処方箋に記載してある用量
• 既調剤量及び使用期間
• 薬剤点数
• 調剤手数料
• 請求点数および患者負担金額

領収書・明細書の交付

患者にとって分かりやすく、納得のできる医療を実現するために、医療費の内容がわかる領収証とその計算の基となった調剤報酬の明細書を無償で交付することが義務付けられています。

どちらも厚生労働省から標準様式が示されていますが、領収証は患者に和k理やすく、標準の項目を備えていれば様式は問われません。また、算定することのない項目は除外してもよいとなっています。

また、明細書は、個別の調剤報酬点数の算定項目がわかるものであることが求められており、調剤報酬明細書の様式を活用して発行年月日等の情報を記して発行した場合や領収証に算定項目の明細を記載している場合には、明細書が発行されたものとして取り扱われます。

なお、公費負担医療等の対象で一部負担金等の支払がない患者についても、明細書を発行することが原則義務付けられています。ただし、生活保護単独など全額が公費により行われるものは除かれます。

また、記載内容が毎回おねじであるなどの理由で明細書を希望しない患者においても、診療内容の変更等により記載内容が変更となる場合には、患者に情報提供するように努めます。

最後に

保険調剤の流れについて学んだ中で、

あ、だからうちの薬局は明細書が発行されていないのか・・・とか

薬局事務さんが、必死に「裏打ち」と呼ばれることをしていたのは、診療録を作成していたんだな・・・とか

日々の業務の中のことがよく理解できるようになりました。

病院ばかりで働いていたので、こういうところは本当に学ぶのが初めてに近いですね。

今後ももっと深く学んでいこうと思います。